ストーンヘンジテクニックを用いた低侵襲な大動脈弁置換術 －心臓血管外科－
はじめに
慶應義塾大学病院心臓血管外科はあらゆる循環器疾患に対応が可能ですが、一般的に低侵襲心臓外科手術(Minimally Invasive Cardiac Surgery, MICS)と呼ばれる「小さな創で患者さんに優しい」手術を行っていることも特徴の一つです。
心臓外科手術では胸部前面中央にある胸骨を縦に切開し心臓に到達する胸骨正中切開法が標準的で、ほとんどの症例で用いられてきました（図１。左から１番目）。この方法では喉元からみぞおちにいたる20cmほどの切開を必要とします。このような大きな切開を必要とする理由は、心臓手術自体の手術視野を得る必要があることと同時に、心臓を保護する体外循環操作のためにスペースが必要だからです（図２）。
図１．大動脈弁手術時における切開の範囲
図２．心臓外科手術における胸骨正中切開法
しかしながら手術器具と医療材料の進歩により、僧帽弁や心房中隔欠損症などの疾患に対して小さな切開から手術を行う低侵襲心臓外科手術が全世界的に行われるようになり、慶應義塾大学病院はこの低侵襲心臓手術のトップランナーとして、国際的な拠点であり続けてきました。
低侵襲大動脈弁手術の利点と欠点
大動脈弁手術に関しても同様に低侵襲心臓外科手術が行われるようになり、一部の施設ではありますが上下部胸骨部分切開などによって、小さな皮膚切開を経由した大動脈弁手術（置換術）が可能です（図１。左から2番目および中央）。
ただいずれのアプローチも切開創が前胸部に位置するため、標準的な胸骨正中切開に対して美容的な優位性が必ずしも高い訳ではありません。また胸骨に切開を加える必要があるため、内胸動脈の損傷、胸骨の感染といった周術期の合併症が問題となります。
更にその上、大動脈弁における低侵襲心臓外科手術は深い外科的視野を通して行われるため、外科医にとって難易度の高い手術です。それゆえ大動脈弁の低侵襲心臓外科手術は今尚、僧帽弁疾患の手術に比べると一般的ではないのです。
右腋窩小切開アプローチによる大動脈弁置換術
右腋窩小切開アプローチによる大動脈弁置換術は、右の脇の下に切開線がおかれるため、他の術式に比較して圧倒的な美容的利点を有しています（図１、３）。胸骨に切開を加えることもないため、術後の運動制限もなく早期に高いレベルでの社会復帰が可能です。
しかしながら開胸創から上行大動脈基部までの距離は男性でおおよそ17-19cm程度、女性であっても14-16cm程度離れており、この深い外科的視野と手術操作の難しさは明らかな欠点です（図３）。
必然的に上行大動脈基部と大動脈弁を手で操作することが出来ないため、ノットプッシャーと呼ばれる縫合器具や長い外科用鉗子、そして内視鏡の補助が必須で、深く狭い外科的視野の中で出来る限り術中の合併症を減らすための様々なテクニックを学ばなければなりません。これが低侵襲手術の難易度が高いといわれる所以です。
結果としてこの右腋窩小切開アプローチも、低侵襲心臓外科手術における大動脈弁置換術普及の原動力には至っていません。
図３．右腋窩小切開アプローチによる大動脈弁置換術の症例
開胸創から上行大動脈基部までの距離は18cmで、小さな切開創から大動脈を指で触れることは困難。
新たな手法、ストーンヘンジテクニックの有効性
右腋窩小切開アプローチによる大動脈弁置換術の著者の経験から、このアプローチの欠点である深い外科的視野を、特殊な方法で心臓全体を右胸壁に引き寄せることによって打ち消して、安全かつ簡単に大動脈弁置換術を行うことが出来るように改良を施しました(図４)。
図４
特殊な配置に心膜を牽引することで心臓全体を右胸壁に引き寄せる。
イギリスにある有名な遺跡のように、上行大動脈基部を心膜ごと四方八方から創外に引き寄せることで、上行大動脈を開胸創の目と鼻の先まで近づけることが可能になったのです。私はこの手法をストーンヘンジテクニックと名付けました（図５）。
図５．ストーンヘンジテクニック
上行大動脈基部を心膜ごと四方八方から創外に引き寄せる様子がイギリスのストーンヘンジに似ていることにちなんで名付けた。
上行大動脈を手の届く範囲まで引き寄せることが出来れば、低侵襲心臓外科手術のための特殊な器具はもはや必要としません(図６)。今まで胸骨正中切開の大動脈弁置換術で使用している通常の器具さえあれば誰でも大動脈弁置換術が可能です。この方法は胸骨正中切開の大動脈弁置換術と同じぐらい簡便かつ安全に遂行可能で、美容的な部分での恩恵も極めて高い手術です(図７)。
図６．ストーンヘンジテクニックを用いた右腋窩小切開アプローチによる大動脈弁置換術の症例
創より4cmの位置まで上行大動脈は胸壁に引き寄せられている。
図７
ストーンヘンジテクニックにより上行大動脈は手の届く範囲まで引き寄せられるため、胸骨正中切開アプローチと同じぐらい簡便かつ安全に大動脈弁置換が遂行可能で、美容的な部分での恩恵も極めて高い。
低侵襲心臓外科手術を“限られた特別な手術”から“どこでも受けることが出来る裾野の広い手術”へ
小さな切開から心臓手術を行う低侵襲心臓外科手術は安全かつ確実に行える時代を迎えていますが、まだどこの病院でも受けられる手術ではありません。しかしながら限られた病院、限られた心臓外科医にしか出来ない特別な手術では、真の意味で疾患に苦しむ多くの患者さんを救うことにはなりません。私たち心臓外科医の究極の目標は、限られた医師にしか出来ない技術を生み出すことではなく、多くの心臓外科医にとって安全かつ簡便な手術法を確立し、全国の施設でその手術が出来るようになることだと思っています。そしてそのことこそが多くの患者さんの命を救うことになるのです。
私たちは今後も世界中の最高峰の心臓外科施設と情報を共有しつつ、より安全かつ簡便な術式を開発していくことで、低侵襲心臓外科手術のトップランナーとしての責務を果たして参ります。
外来受診のご案内
慶應義塾大学病院では大動脈弁狭窄症、大動脈弁閉鎖不全症に対しても低侵襲心臓外科手術を行うことが可能です。
外来受診をご希望の方は、心臓血管外科医師 山﨑真敬
（金曜日午前担当）までお問い合わせ下さい
（2017年4月より火曜日午前に外来が変更になります）。
当院は高度医療を提供する「特定機能病院」として厚生労働省から承認されており、受診には原則として、
他の医療機関からの「紹介状（診療情報提供書）」が必要です
なお、紹介状がない場合でも受診できますが、初回および再初診（6ヶ月以上当院受診がない場合）
の際の会計時には「選定療養費」として5,400円をお支払いいただくことになります
住所・連絡先
〒160-0016
東京都新宿区信濃町35番地
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夜間休日連絡先・心臓血管外科当直医 PHS：070-6587-0114
e-mail：keio.cvs.2331@gmail.com
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