経カテーテル大動脈弁留置術 TAVI

かてーてるだいどうみゃくべんりゅうちじゅつ タビ

特設ページ「心臓弁膜症・大動脈弁狭窄症の新しい治療法・TAVI(経カテーテル大動脈弁留置術)」を公開しております

経カテーテル大動脈弁留置術 (TAVI, transcatheter aortic valveimplantation)
または 経カテーテル大動脈弁置換術(TAVR, transcatheter aortic valve replacement)

 重症大動脈弁狭窄症に対する治療のgold standardは外科な 大動脈弁置換術ですが、高齢やリスクが高く外科手術の適応とならない患者さんが、全患者の少なくとも3割以上いるということが分かっています。大動脈弁狭窄症は症状が出現してから手術をしないと予後が非常に悪く、このような手術のできない患者さんは、なすすべもなく看取らざるを得なかったのが現状でした。
 このような患者さんに対し、1980年代からバルーンによる弁形成術(BAV)が行われていましたが、一時的に弁口面積が広がり症状が改善するものの、数ヶ月から一年程で再狭窄をきたし、結果的にBAVをしても予後の改善につながらないということが判ってきました。
 このような問題点を克服するため、大動脈弁をただバルーンで拡張するだけでなく、弁を留置してくるという治療法がフランスのルーアン大学の循環器内科のAlain Cribier教授により考案され、2002年に第一例が施行されました。
当初は未熟な治療で周術期死亡率も大変高かったのですが、デバイスの改良、経験や知見の蓄積により、年々安全性が向上しています。

どのように弁を挿入するか?

 弁の留置経路としては、足の大腿動脈から留置する最も低侵襲な、経大腿動脈アプローチ(transfemoral approach)(図1左)が第一選択となりますが、足の血管が適さない場合には、心臓の先端(心尖部)から弁を挿入する経心尖アプロ ーチ (transapical approach)(図1右)があります。他にも経鎖骨下アプローチ (transsubclavian approach)や最近では胸を小さく開けて(胸骨上部正中切開、もしくは肋間開胸)上行大動脈から弁を挿入する経大動脈アプローチ(図2)なども行われています。
現在、日本では経大腿動脈アプローチ(transfemoral approach)と経心尖アプローチ (transapical approach)の2つのアプローチ方法が行われていますが、いずれの方法にも利点、欠点があります。そのため当院では、術前にCT検査やカテーテル検査などを受けて頂き、個々の患者さんに即した最善のアプローチ法の選択を行っています。

図1.経大腿動脈アプローチ transfemoral approach(左)と 経心尖アプロ ーチ transapical approach(右)

図2.経大動脈アプローチ

どのような弁が用いられているか?

 現在ヨーロッパで主に用いられているのはEdwards社のSapien XT(図3左)とMedtronic社のCoreValve(図3右)の2種類です。これらの他にもCEマークを受けているデバイスがいくつかあります。一方アメリカでも、従来からFDAに認可されていたEdwards社のSapien XTに加え、2014年1月よりMedtronic社のCoreValveもFDAの認可を受け、使用できるようになっています。日本では2013年10月にEdwards社のSapien XTがPMDAの認可を受け、保険償還され、日常臨床で使用することができるようになりました。一方のCoreValveは治験が終了した段階で、PMDAの認可および保険償還が待たれる状態です。

 SapienとCoreValveは第1世代デバイスと呼ばれることが多く、さらに改良を重ねた第2世代デバイスがヨーロッパを中心に開発が行われています。Edwards社のSapienに関しても、2014年1月よりSapien XTの後継モデルであるSapien 3がヨーロッパで認可され、広く普及してきており、日本への導入が期待されます。


図3.Edwards社のSapien XT(左)とMedtronic社のCoreValve(右)

どのような方が対象となるか?

  • 「元気であるが、何らかの理由で手術ができない
    • 高度の大動脈石灰化(外科手術の際に必要な大動脈遮断が施行できないため)
    • 食道の胸骨前再建後(開胸をすることで食道を傷つける可能性があるため)
    • 冠動脈バイパスグラフト後(開胸によってバイパスを傷つける可能性があるため)
    • その他
  • 合併症のために体外循環を使用できない(外科的手術を行うには心臓を一度止める必要があるため、体外循環が必要となります。何らかの合併症により対外循環を使用できない患者さんはTAVIの適応となります。
    • 頸動脈狭窄(体外循環の使用により脳梗塞の危険性があるため)
    • 肝機能低下(凝固機能異常のために、体外循環の使用ができないことがあります)
    • 肺疾患(体外循環の使用には人工呼吸管理が必須となりますが、肺疾患により呼吸機能が悪い方は人工呼吸管理を行うことが難しく、体外循環を使用することができないことがあります)
    • 悪性腫瘍(体外循環により悪性腫瘍が全身に播種する可能性があり、体外循環を使用することができません)
    • その他
  • 予後(寿命)を最も左右するのが大動脈弁狭窄症であり、他の疾患でない人。例えば、悪性腫瘍など他の病気があっても一年以上は生存できると見込まれている方。
  • 非常に高齢
    • 開胸手術では術後に活動度が低下する可能性があり、術前の生活状態に戻れない可能性があります。
    • 認知症のために手技の危険性が理解出来ない場合には、適応とならないこともあります。このような場合には、TAVI施行前にバルーン大動脈弁形成術(BAV)を行い、TAVI施行が可能かどうかの判断を行う場合があります。

日本における展開

 2013年10月より本邦でもついにTAVIが保険償還となっていますが、2014年5月末現在までで400例以上の患者さんがこの治療を受けられており、大半の症例が指導医の監督下で施行されているものの、30日死亡率は1%以下と欧米のデータと比較しても非常に良好な成績を収めています。

新規TAVI開始にあたり、現在経大腿動脈アプローチ、経心尖アプローチ共に8例ずつの指導医監督下での症例施行が義務付けられていますが、当院の林田医師は現在唯一の日本人指導医として、日本のTAVI施行施設のほとんど(20施設以上)で導入時の指導に当たっております。当院での施行症例も併せると日本全国で施行された400例中100例以上で安全な手技遂行に指導的役割を果たし、日本における安全なTAVI導入に貢献しています。

当院の特色

  1. この治療では、カテーテル治療専門医、心臓外科専門医、イメージング専門医、心臓麻酔専門医やその他コメディカルなどからなる強固な「ハートチーム」の形成が必要不可欠で、当院でも専門のハートチーム体制を整えています。http://www.keio-minicv.com/

  2. 当院は大学病院としての先進的な治療に加え、循環器系のみならずすべての診療科(呼吸器、消化器、神経、血液、リハビリ、整形 etc…)が揃う総合病院としての機能を持ちあわせており、高齢かつ高リスクな患者さんに対しても集学的かつ全人的な医療を提供可能であることが、大きな強みとなっております。

  3. 担当の林田医師は、フランスで3年間専門のトレーニングを受け400例以上(そのうち主術者として100例以上)を経験し、日本人として唯一(2014年8月現在)Sapien XTのTAVI指導医資格を取得しています。日本のほとんどの認定施設でのTAVI新規導入に貢献し、現在まで指導医として25施設以上、80例以上を経験し、手技成功率100%を達成しています。

  4. 当院ではヨーロッパの経験のある施設のみで行われている「超低侵襲TAVI」を積極的に取り入れています。具体的には、止血デバイスを用いた経皮的止血をほとんどの症例で行い、また肺機能低下患者さんに対し、人工呼吸器管理を必要としない局所麻酔下での手技も可能となっています。さらに僧帽弁位に人工弁が留置され、TAVI弁の留置困難症例や、また低心機能例で手技難易度が高い症例に対しても安全にTAVIを施行しています。

BAVについて

TAVIの登場により、今まで忘れられていたBAVの有用性が再び見直されてきました。例えば状態が悪く(低左心機能、コントロールされていないうっ血性心不全、感染、認知症が大動脈弁狭窄症によるものかどうか不明な場合など)、このままTAVIを行いにくい患者さんに対してブリッジとしてBAVを先行させるなどの治療戦略が考えられます。このような方法を取ることにより、より安定した状態でTAVIの施行が可能になったり、またはBAVによりさらに全身状態が改善して結果的に外科的な弁置換術が可能となる患者さんもいらっしゃいます。また心臓以外の外科手術前にBAVを行って、周術期の心血管リスクを少しでも下げてから手術を行うなどの手法もあります。


このBAVを用いてTAVIや外科的大動脈弁置換術へのブリッジとするのは、現代の重症大動脈弁狭窄症の患者さんにとって重要な治療オプションとなりうると考えられます。 しかし注意すべきは、このBAVは根治術ではなく姑息的手段であり、BAVを繰り返し施行しても大動脈弁狭窄症は治らないため予後を改善せず、手技リスク(30日死亡率1-2%)をおかしているにも関わらず、常に突然死のリスクがあることに変わりはないということです。将来的に根治術である外科手術、もしくはTAVIを受けるつもりがない場合にはBAVを施行しても手技リスクを負うだけであまりメリットはありません。またブリッジとしてBAVを施行した場合も、なるべく早期の根治術(外科手術、またはTAVI)が必要となります。



文責:猪原 拓、林田 健太郎

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「弁膜症・冠動脈疾患の低侵襲カテーテル治療専門外来」

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「2013年10月 大動脈弁狭窄症に対する経カテーテル大動脈弁留置術(TAVI)の開始~慶應ハートチーム~」


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